“Além de apontar para novos alvos terapêuticos, o trabalho pode contribuir para tornar o tratamento mais personalizado e eficaz. Sabendo quais pacientes correm risco aumentado de progressão da doença, o médico pode optar por um tratamento sistêmico com drogas mais potentes”, comentou o oncologista clínico Thiago Bueno de Oliveira, coautor do artigo.
O chamado câncer de cabeça e pescoço corresponde, na verdade, a um conjunto heterogêneo de tumores que afeta locais como a cavidade oral (lábios, língua, assoalho da boca ou palato), os seios da face, a faringe e a laringe – além das glândulas, vasos sanguíneos, músculos e nervos da região.
Mais prevalente nos países em desenvolvimento, representa o 9º tipo de câncer mais comum no mundo, com 700 mil novos casos anuais segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS).
No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (Inca) estimou para 2017 cerca de 22 mil novos casos dos dois tipos mais comuns: cavidade oral e laringe. O consumo frequente de tabaco e álcool são os principais fatores de risco. Nos últimos anos, porém, tem crescido o número de casos associados à infecção pelo papilomavírus humano (HPV), principalmente entre os pacientes mais jovens.
Com o objetivo de entender como as células malignas conseguem se desprender do tumor primário, cair na corrente sanguínea e colonizar outros locais do organismo, o grupo do A.C. Camargo usou como ferramenta a técnica da biópsia líquida.
O método consiste em avaliar fluidos corporais (sangue, saliva, urina e outros, dependendo do caso) em busca de fragmentos de DNA tumoral, de pequenas vesículas secretadas pelas células malignas ou das próprias células tumorais circulantes (CTCs). Esse tipo de análise permite ao médico conhecer, em diferentes estágios da doença e do tratamento, as características do tumor e como ele está reagindo às drogas.
O trabalho foi coordenado pela pesquisadora Ludmilla Thomé Domingos Chinen, do Centro Internacional de Pesquisa e Ensino (CIPE), do A.C. Camargo Cancer Center.
“Neste caso específico, nós avaliamos no sangue de 53 pacientes a presença de CTCs, células que se desprendem do tumor primário quando ele ainda está em desenvolvimento e caem na corrente sanguínea”, contou Ludmilla Chinen.
Todos os casos incluídos no estudo eram considerados avançados – seja pelo tamanho do tumor ou pelo fato de as células malignas já terem começado a invadir tecidos adjacentes. A doença, porém, ainda estava localizada (não havia metástase) e havia chances de cura.
Os pesquisadores usaram uma espécie de filtro – uma membrana com furos de 8 micrômetros de diâmetro – para separar as CTCs das demais células sanguíneas. “Esses microfuros permitem a passagem de leucócitos, hemácias e demais células normais do sangue. Porém, a maioria das CTCs tem de 10 a 36 micrômetros de diâmetro e acaba ficando retida na membrana. Depois olhamos esse material no microscópio”, explicou Oliveira.
“O enfoque do nosso grupo era buscar nessas células tumorais proteínas diferencialmente expressas que poderiam estar associadas à resistência ao tratamento ou ao risco de metástase”, contou Chinen.
O primeiro achado que despertou a atenção dos cientistas foi o fato de as CTCs estarem presentes em mais de 90% dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço localizado. Ainda mais surpreendente foi que o índice de positividade se manteve estável em uma segunda análise, feita depois que os pacientes haviam sido tratados com cirurgia, quimioterapia e radioterapia (diferentes combinações, de acordo com o tipo de tumor).
Além disso, em 28% dos casos, essas CTCs estavam agregadas em grupos de três ou mais unidades formando os chamados microêmbolos. Como explicou Chinen, os microêmbolos podem ser considerados organoides porque, além das CTCs, contêm leucócitos, plaquetas e outros tipos celulares agregados. Na análise feita após o tratamento, o índice de positividade para microêmbolos caiu para 23%.
“Observamos que esses microêmbolos estavam sempre cercados por plaquetas e começamos a desconfiar que estavam se aproveitando de algum fator liberado por essas células na circulação. Decidimos então analisar se as CTCs expressavam uma proteína chamada TGF-βRI [receptor de fator de crescimento de tecido I], citocina produzida pelas plaquetas e envolvida no crescimento tumoral”, contou Chinen.
Alvo terapêutico
As análises mostraram que muitas das CTCs isoladas e das que circulavam agregadas em microêmbolos de fato expressavam TGF-βRI. “Foram 33% de pacientes positivos na primeira análise e 33% na segunda. A proporção não se alterou após o tratamento, mas não foram as mesmas pessoas nas duas análises. Algumas deixaram de expressar e outras se tornaram expressoras”, disse Oliveira.
Esses e outros fatores – como tamanho do tumor e estágio de evolução – foram então avaliados em conjunto, por meio de uma análise multivariada que levou em consideração o tempo que os pacientes permaneceram livres de recidiva após o tratamento.
Os resultados mostraram que a presença de microêmbolos e de células que expressamTGF-βRI na análise feita após o tratamento foram os fatores mais associados a um prognóstico ruim.
“A presença de TGF-βRI na segunda análise se mostrou muito ruim para o paciente. Nossa impressão é que houve uma seleção clonal, ou seja, as células que resistiram ao tratamento passaram a expressar uma molécula que conferiu ao tumor maior capacidade de invasão”, disse Chinen.
Dos nove pacientes que evoluíram para metástase, 55% apresentavam microêmbolos já na primeira análise pré-tratamento. Em outra comparação, o grupo viu que os pacientes que tinham microêmbolos e que negativaram após o tratamento ficaram ao menos 20 meses livres de recidiva.
Nos casos em que as duas análises foram negativas – a situação mais favorável – o tempo de sobrevida livre de doença foi de 22,4 meses. Nos pacientes que foram negativos na primeira análise e positivos na segunda o tempo foi de 17,5 meses. O pior caso foi o de pacientes que apresentaram microêmbolos nas duas análises, que ficaram apenas 4,7 meses livres da doença.
Na avaliação de Chinen, uma das principais contribuições da pesquisa foi mostrar que o TGF-βRI é um alvo terapêutico a ser explorado no câncer de cabeça e pescoço. “Fora do Brasil já existem ensaios clínicos com inibidores desse receptor para tratar outros tipos de câncer”, disse.
“Ainda são necessários mais estudos para comprovação, mas se abre a possibilidade de tratar pacientes com risco aumentado [expressão positiva do receptor] com esse inibidor na expectativa de impedir uma recidiva no futuro”, acrescentou Oliveira.
O pesquisador conta que ainda durante seu doutorado a pesquisa está sendo expandida e já foram incluídos 85 pacientes. O objetivo é tornar os resultados mais robustos.
O artigo Evaluation of incidence, significance, and prognostic role of circulating tumor microemboli and transforming growth factor-β receptor I in head and neck cancer (doi: 10.1002/hed.24899) pode ser lido em: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28815787.
Agência FAPESP
