O artigo traça um panorama da história da malária no Brasil no século 20, revisa importantes lições aprendidas com políticas de controle passadas e atuais e apresenta uma discussão dos desafios científicos e logísticos que possam impactar nos esforços pela erradicação da malária, como o Plano para Eliminação da Malária no Brasil, lançado pelo Ministério da Saúde em novembro de 2015.
Um dos principais especialistas em malária no país, Marcelo Urbano Ferreira é professor titular e pesquisador no Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da USP e faz parte do Grupo Técnico Assessor em Malária da Organização Panamericana de Saúde (Opas). Tem mais de 150 publicações sobre o estudo, a epidemiologia e a prevenção da malária, que receberam mais de 3,2 mil citações.
Ao longo dos anos, Urbano Ferreira tem recebido diversos auxílios da FAPESP para realizar pesquisas. Em um deles, desenvolveu uma metodologia para a detecção de casos assintomáticos de malária na Amazônia, ou seja, a busca de indivíduos infectados que possam ter passado despercebidos pelo diagnóstico. Em 2015, o pesquisador coordenou a organização da Escola São Paulo de Ciência Avançada para a Erradicação da Malária (leia mais em: http://agencia.fapesp.br/21978), que reuniu em São Paulo pesquisadores e estudantes de diversos países.
Agência FAPESP – Qual é a situação atual do Brasil em relação à malária?
Marcelo Urbano Ferreira – O momento é muito interessante para pensar em medidas de controle da malária, não apenas porque no Brasil tem-se observado uma queda acentuada no número de casos, mas igualmente pelos avanços no combate mundial à doença. Uma das Metas do Milênio da Organização das Nações Unidas (ONU) era reduzir o total mundial de casos em 75% entre 2000 e 2015. O Brasil foi um dos países que atingiram a meta. Ainda lideramos o total de casos nas Américas, porém nossa participação caiu de 76,8% em 2000 para 42% em 2014. Estamos fazendo progressos significativos. O número de casos é o mais baixo em 35 anos. Muitas das ações de sucesso contra a malária levados a cabo principalmente na África se devem aos investimentos feitos pela Fundação Bill e Melinda Gates. Bill Gates disse que quer estar vivo para ver a eliminação da malária do mundo e a Organização Mundial da Saúde (OMS) defende que a malária pode ser erradicada.
Agência FAPESP – A ONU propõe novas metas de redução de casos depois de 2015?
Urbano Ferreira – Sim, as metas dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (Sustainable Development Goals) das Nações Unidas preveem uma redução do número global de casos de malária em 90% até 2030, com a sua completa eliminação em 35 países. No Brasil, a meta definida pelo Ministério da Saúde é a eliminação dos casos associados ao protozoário Plasmodium falciparum até 2030. O P. falciparum transmite a forma mais perigosa da doença, responsável por 90% das mortes pela enfermidade. No Brasil, esse protozoário está restrito a alguns focos e temos uma janela de oportunidade que precisa ser aproveitada, enquanto os protozoários não desenvolvem resistência aos medicamentos antimaláricos. No caso do P. falciparum, os parasitas vêm adquirindo resistência desde os anos 1960, quando se tornaram tolerantes à cloroquina – ainda utilizada no tratamento do Plasmodium vivax, a forma mais comum da malária. No Brasil, ainda não há indicação de casos de malária resistente como se tem, por exemplo, no delta do rio Mekong, no Sudeste Asiático. Isso não quer dizer que esses casos não possam surgir. Ou a gente elimina a malária agora ou nunca mais.
Agência FAPESP – Como o senhor vê, em retrospectiva, o combate da malária no Brasil?
Urbano Ferreira – O Brasil demorou para prestar atenção na doença. Enquanto muitos países reuniam estatísticas epidemiológicas desde os anos 1920, o governo brasileiro só passou a fazer um levantamento – nem se tratava de estatísticas, mas de estimativas – após a Segunda Guerra Mundial. Foi também quando se passou a usar inseticida [DDT] nas casas para exterminar os mosquitos transmissores e larvicidas para eliminar seus criadouros. Em 1957, foram 257 mil casos espalhados pelo Brasil. Tudo vinha progredindo bem nos anos 1960. Prova disso foi que, em 1970, atingiu-se a mínima histórica de 52 mil casos, 60% deles na Amazônia.
Agência FAPESP – E a partir daí, o que ocorreu?
Urbano Ferreira – O governo militar implementou políticas de ocupação da Amazônia. Em termos de prevenção e combate à malária, foi um desastre. Mais de 1 milhão de imigrantes foram incentivados pelo governo a se fixar na Amazônia. Eram em sua imensa maioria pessoas sem resistência à doença, pois muitos vinham de regiões como o Sul e o Sudeste onde a doença havia sido eliminada há décadas. E esse pessoal foi viver em ambientes de mata fechada. As décadas de 1970 e 1980 foram os anos de explosão da malária na Amazônia. Outra razão para a expansão do mal foi a explosão de garimpos na Amazônia, que ainda hoje continuam tendo importância na transmissão. Os garimpos são tipicamente uma tragédia com relação à malária. Essa soma de fatores levou a doença a um pico em 1999, com 632 mil casos.
Agência FAPESP – O que foi feito para reverter essa situação?
Urbano Ferreira – A partir daquele ápice da doença, começou uma tendência de queda, principalmente no que tange ao P. falciparum. No caso de P. vivax, a diminuição veio mais tarde, a partir de 2005. Por que o primeiro começou a cair antes? Porque representa uma doença mais fácil de tratar do que no caso do P. vivax. Se os indivíduos são tratados precocemente durante o estágio clínico da doença, quando estão com febre e calafrios, elimina-se o P. falciparum antes de se atingir a fase de transmissão, quando o paciente já está melhor mas o protozoário continua no sangue. Aí, basta o indivíduo ser picado para transmitir o P. falciparum para o mosquito e dar continuidade ao ciclo de infecção. No caso do P. vivax, não é assim. Apesar de ser uma forma mais branda de malária, o indivíduo já entra na fase de transmissão quando ainda está passando mal. Há ainda os casos em que o parasita fica dormente no fígado, apenas para ressurgir meses ou anos depois, em uma recaída da doença. Para reverter essa situação, o governo brasileiro implementou nos anos 1990 uma grande política de vigilância epidemiológica, diagnóstico precoce, tratamento e prevenção da doença. Como o uso de DDT não é mais possível [o inseticida foi proibido no Brasil em 2009], foi preciso recorrer a outros métodos de combate aos vetores, como a distribuição de mosquiteiros com inseticida de longa duração, bancado pelo Banco Mundial. Toda essa ação efetiva reduziu os casos dos 615 mil de 2000, com 243 mortes, para 142 mil em 2014, com 41 mortes.
Agência FAPESP – Quais são os principais desafios no combate à malária no Brasil?
Urbano Ferreira – Eles não mudaram muito. O principal continua o mesmo: o tamanho do país. Ou seja, a complexidade logística, as enormes distâncias e o isolamento de centenas de comunidades da Amazônia, a área onde a malária é endêmica. Para enfrentar essa realidade, o jeito é redobrar a vigilância epidemiológica e o controle dos vetores, ao mesmo tempo em que não se perde de vista a possibilidade do surgimento de resistência aos medicamentos pelos parasitas. Um estudo nas Guianas, ainda não confirmado, sugere que possa existir naquela região casos da doença resistentes ao tratamento com derivados de artemisinina. Isso preocupa, pois toda a região de divisa entre as três Guianas, a Venezuela e o Brasil possui garimpos – a maioria do outro lado da fronteira – onde a maior parte dos garimpeiros, 15 mil, é brasileira. Quando o garimpo acaba esses brasileiros retornam ao país e podem voltar às suas regiões de origem, levando a doença consigo.
Agência FAPESP – Outro desafio é o diagnóstico?
Urbano Ferreira – Correto. Para cada indivíduo doente há um número grandes de indivíduos assintomáticos, de cinco a q0. Eles estão infectados, mas não apresentam sinais da doença. Eles têm o parasita no sangue e podem ficar meses sem sintomas, tornando-se pacientes crônicos e transmitindo os parasitas da malária aos mosquitos. O meio mais comum de confirmação de casos de malária é por análise microscópica. Mas tais indivíduos podem ter baixa densidade de protozoários no sangue, escapando assim ao diagnóstico. Por isso, começamos a usar novas técnicas de laboratório mais sensíveis, com técnicas moleculares como a PCR [reação em cadeia da polimerase].
Agência FAPESP – Onde a situação é mais preocupante?
Urbano Ferreira – Não é mais nos garimpos, apesar de eles continuarem sendo focos importantes de transmissão, principalmente na região de fronteira. A região mais afetada por malária hoje, no Brasil, é o vale do rio Juruá, no oeste do Acre. Lá vivem 120 mil pessoas em quatro municípios, que concentraram em 2014 um terço de todos os casos de malária do país, sendo 46% da incidência de P. falciparum, ou 8 mil casos.
Agência FAPESP – Por que naquela região o problema é tão grande?
Urbano Ferreira – A razão para tamanha concentração dos casos em uma única região está no desenvolvimento da piscicultura na Amazônia. Houve um incentivo governamental para a criação de peixes de água doce e muitos proprietários rurais fizeram tanques para criar peixe. Como as margens desses tanques não são limpas, cresce ali uma vegetação que serve de abrigo para as larvas do mosquito. E quando alguém desiste do negócio, simplesmente abandona o tanque, que se torna um criadouro de vetores. Como não é possível obrigar essas pessoas a abandonar o negócio, que é uma forma de subsistência, a ação a ser avaliada [em conjunto com o Ministério da Saúde] é a aplicação de larvicidas biológicos nos tanques e obrigar seus proprietários a manter suas margens limpas. O larvicida não faz mal algum aos peixes nem a quem comê-los, mas é fatal para as larvas.
Agência FAPESP – O senhor acredita que será possível atingir a meta de redução de 75% dos casos até 2030?
Urbano Ferreira – Confesso que estava mais otimista no início de 2016, quando terminamos de escrever o artigo publicado no Malaria Journal. Mas a Proposta de Emenda Constitucional 55, que ameaça congelar os gastos do governo federal por 20 anos, pode fazer com que o Brasil perca décadas de avanço no combate à malária. Pode acontecer uma catástrofe sobre a qual nossos netos estudarão um dia na escola. Mas se tudo continuar nos trilhos, se tivermos políticas públicas consistentes e estáveis, eu acho, sim, viável a redução dos casos em 75% e eventualmente sua erradicação. Se controlarmos os casos no vale do Juruá, os casos de P. falciparum no Brasil poderão cair pela metade. O risco é seguirmos os países que não conseguiram atingir as metas do milênio por falta de investimento, como é o caso do Peru, que viu nos últimos três anos um rebote nos casos de malária. Sem falar na Venezuela, onde, em função da crise econômica, os números de casos são alarmantes.
O artigo Challenges for malaria elimination in Brazil, de Marcelo U. Ferreira e Marcia C. Castro. (doi: 10.1186/s12936-016-1335-1), pode ser lido em: https://malariajournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12936-016-1335-1.
Agência FAPESP
